Komplikasjoner forårsaket av vaskulær trombose er den viktigste dødsårsaken i hjerte- og karsykdommer. Derfor er det i moderne kardiologi lagt stor vekt på forebygging av utvikling av trombose og emboli (blokkering) av blodkar. Blodkoagulasjon i sin enkleste form kan representeres som samspillet mellom to systemer: blodplater (celler som er ansvarlige for dannelsen av blodpropp) og proteiner oppløst i blodplasma - koagulasjonsfaktorer under påvirkning av hvilket fibrin dannes. Den resulterende tromben består av et konglomerat av blodplater viklet inn med fibrintråder.
For å forhindre blodpropp brukes to grupper medikamenter: blodplater og antikoagulantia. Antiblodplater forhindrer dannelse av blodpropp. Antikoagulantia blokkerer enzymatiske reaksjoner som fører til fibrindannelse.
I vår artikkel vil vi vurdere hovedgruppene av antikoagulantia, indikasjoner og kontraindikasjoner for deres bruk, bivirkninger.
Klassifisering
Avhengig av påføringspunktet er det direkte og indirekte antikoagulantia. Direkte antikoagulantia hemmer trombinsyntese, hemmer dannelsen av fibrin fra fibrinogen i blodet. Indirekte antikoagulantia hemmer dannelsen av koagulasjonsfaktorer i leveren.
Direkte koagulanter: heparin og dets derivater, direkte trombinhemmere og selektive hemmere av faktor Xa (en av blodkoagulasjonsfaktorene). Indirekte antikoagulantia inkluderer vitamin K-antagonister.
Vitamin K-antagonister:
Fenindion (fenylin);
Warfarin (Warfarex);
Acenocoumarol (syncumar).
Heparin og dets derivater:
Heparin;
Antitrombin III;
Dalteparin (Fragmin);
Enoxaparin (Anfibra, Hemapaxan, Clexane, Enixum);
Nadroparin (Fraxiparin);
Parnaparin (fluxum);
Sulodexide (angioflux, wessel duet f);
Bemiparin (tsibor).
Direkte trombinhemmere:
Bivalirudin (angiox);
Dabigatran eteksilat (pradaxa).
Selektive faktor Xa-hemmere:
Apixaban (eliquis);
Fondaparinux (arixtra);
Rivaroxaban (xarelto).
Vitamin K-antagonister
Indirekte antikoagulantia er grunnlaget for forebygging av trombotiske komplikasjoner. Tablettformene deres kan tas i lang tid på poliklinisk basis. Bruk av indirekte antikoagulantia har vist seg å redusere forekomsten av tromboemboliske komplikasjoner (hjerteinfarkt, hjerneslag) med atrieflimmer og tilstedeværelsen av en kunstig hjerteventil.
Fenylin brukes for øyeblikket ikke på grunn av den høye risikoen for bivirkninger. Syncumar har en lang virkningsperiode og akkumuleres i kroppen, derfor brukes den sjelden på grunn av vanskeligheter med å kontrollere terapi. Den vanligste vitamin K-antagonisten er warfarin..
Warfarin skiller seg fra andre indirekte antikoagulantia i sin tidlige effekt (10 til 12 timer etter administrering) og raskt opphør av uønskede effekter når dosen reduseres eller medisinen avbrytes..
Virkningsmekanismen er assosiert med antagonismen til dette legemidlet og vitamin K. Vitamin K er involvert i syntesen av flere faktorer i blodkoagulasjon. Under påvirkning av warfarin forstyrres denne prosessen.
Warfarin er foreskrevet for å forhindre dannelse og vekst av venøse blodpropper. Den brukes til langvarig terapi ved atrieflimmer og i nærvær av en intrakardiell trombe. Under disse forholdene øker risikoen for hjerteinfarkt og hjerneslag forbundet med blokkering av blodkar av frittliggende partikler av blodpropp. Warfarin hjelper til med å forhindre disse alvorlige komplikasjonene. Dette legemidlet brukes ofte etter hjerteinfarkt for å forhindre gjentatte koronarhendelser.
Etter ventilutskifting kreves warfarin i minst flere år etter operasjonen. Det er det eneste antikoagulasjonsmidlet som brukes for å forhindre at blodpropp dannes på kunstige hjerteklaffer. Det er nødvendig å ta dette legemidlet kontinuerlig for trombofili, spesielt antifosfolipidsyndrom.
Warfarin er foreskrevet for utvidede og hypertrofiske kardiomyopatier. Disse sykdommene ledsages av utvidelse av hulrommene i hjertet og / eller hypertrofi av veggene, noe som skaper forutsetninger for dannelse av intrakardiale tromber.
Ved behandling med warfarin er det nødvendig å vurdere effektiviteten og sikkerheten ved å overvåke INR - det internasjonale normaliserte forholdet. Denne indikatoren vurderes hver 4. til 8. uke etter opptak. Under behandlingen bør INR være 2,0-3,0. Å opprettholde en normal verdi av denne indikatoren er veldig viktig for å forebygge blødning på den ene siden og økt blodpropp, på den andre..
Visse matvarer og urter øker effekten av warfarin og øker risikoen for blødning. Dette er tyttebær, grapefrukt, hvitløk, ingefærrot, ananas, gurkemeie og andre. Svekk den antikoagulerende effekten av stoffene som finnes i bladene av kål, rosenkål, kinakål, rødbeter, persille, spinat, salat. Pasienter som tar warfarin trenger ikke gi opp disse produktene, men ta dem regelmessig i små mengder for å forhindre plutselige svingninger i legemidlet i blodet..
Bivirkninger inkluderer blødning, anemi, lokal trombose og hematom. Aktiviteten i nervesystemet kan forstyrres med utvikling av tretthet, hodepine og smakforstyrrelser. Noen ganger er det kvalme og oppkast, magesmerter, diaré, leverdysfunksjon. I noen tilfeller er huden påvirket, det er en lilla farge på tærne, parestesier, vaskulitt, lemme. Mulig utvikling av en allergisk reaksjon i form av kløe, urtikaria, angioødem.
Warfarin er kontraindisert under graviditet. Det bør ikke foreskrives for tilstander forbundet med trussel om blødning (traumer, kirurgi, sårdannelse i indre organer og hud). Ikke bruk den til aneurismer, perikarditt, infeksiøs endokarditt, alvorlig arteriell hypertensjon. En kontraindikasjon er umuligheten av tilstrekkelig laboratoriekontroll på grunn av laboratoriets utilgjengelighet eller egenskapene til pasientens personlighet (alkoholisme, desorganisering, senilpsykose, etc.).
Heparin
En av hovedfaktorene som forhindrer blodpropp er antitrombin III. Ufraksjonert heparin binder seg til det i blodet og øker aktiviteten til dets molekyler flere ganger. Som et resultat undertrykkes reaksjonene rettet mot dannelsen av blodpropp i karene.
Heparin har blitt brukt i over 30 år. Tidligere ble det administrert subkutant. Det antas nå at ikke-fraksjonert heparin bør gis intravenøst, noe som gjør det lettere å overvåke sikkerheten og effektiviteten av behandlingen. For subkutan bruk anbefales hepariner med lav molekylvekt, som vi vil diskutere nedenfor.
Heparin brukes oftest til forebygging av tromboemboliske komplikasjoner ved akutt hjerteinfarkt, inkludert under trombolyse.
Laboratoriekontroll inkluderer bestemmelse av aktivert partiell tromboplastinkoaglingstid. På bakgrunn av behandling med heparin i løpet av 24 - 72 timer, bør det være 1,5 - 2 ganger mer enn den første. Det er også nødvendig å kontrollere antall blodplater i blodet for ikke å savne utviklingen av trombocytopeni. Vanligvis fortsettes heparinbehandling i 3 til 5 dager med en gradvis dosereduksjon og ytterligere seponering.
Heparin kan forårsake hemorragisk syndrom (blødning) og trombocytopeni (en reduksjon i antall blodplater i blodet). Ved langvarig bruk av det i høye doser er det sannsynlig utvikling av alopecia (skallethet), osteoporose, hypoaldosteronisme. I noen tilfeller oppstår allergiske reaksjoner, samt en økning i nivået av alaninaminotransferase i blodet.
Heparin er kontraindisert ved hemorragisk syndrom og trombocytopeni, magesår og sår i tolvfingertarmen, blødning fra urinveiene, perikarditt og akutt aneurisme i hjertet.
Hepariner med lav molekylvekt
Dalteparin, enoxaparin, nadroparin, parnaparin, sulodexide, bemiparin erholdes fra ufraksjonert heparin. De skiller seg fra sistnevnte i en mindre molekylstørrelse. Dette øker sikkerheten til stoffene. Handlingen blir lengre og mer forutsigbar, og bruk av hepariner med lav molekylvekt krever ikke laboratoriekontroll. Det kan utføres ved bruk av faste doser - sprøyter.
Fordelen med lavmolekylære hepariner er deres effektivitet når den administreres subkutant. I tillegg har de en betydelig lavere risiko for bivirkninger. Derfor erstatter for tiden heparinderivater heparin fra klinisk praksis..
Hepariner med lav molekylvekt brukes for å forhindre tromboemboliske komplikasjoner under kirurgiske operasjoner og dyp venetrombose. De brukes til pasienter som ligger i sengen og har høy risiko for slike komplikasjoner. I tillegg er disse legemidlene forskrevet for ustabil angina og hjerteinfarkt..
Kontraindikasjoner og uønskede effekter i denne gruppen er de samme som i heparin. Imidlertid er alvorlighetsgraden og hyppigheten av bivirkninger mye mindre.
Direkte trombinhemmere
Direkte trombinhemmere, som navnet antyder, inaktiverer trombin direkte. Samtidig undertrykker de blodplateaktivitet. Bruk av disse legemidlene krever ikke laboratoriekontroll..
Bivalirudin administreres intravenøst ved akutt hjerteinfarkt for å forhindre tromboemboliske komplikasjoner. Dette stoffet er ennå ikke brukt i Russland..
Dabigatran (pradaxa) er en pille for å redusere risikoen for trombose. I motsetning til warfarin interagerer det ikke med mat. Det pågår forskning på dette legemidlet for vedvarende atrieflimmer. Legemidlet er godkjent for bruk i Russland.
Selektive faktor Xa-hemmere
Fondaparinux binder seg til antitrombin III. Et slikt kompleks inaktiverer X-faktoren intensivt, og reduserer intensiteten av trombedannelsen. Det er foreskrevet subkutant for akutt koronarsyndrom og venøs trombose, inkludert lungeemboli. Legemidlet forårsaker ikke trombocytopeni eller osteoporose. Ingen laboratoriekontroll av sikkerhet er nødvendig.
Fondaparinux og bivalirudin er spesielt indisert for pasienter med økt blødningsrisiko. Ved å redusere forekomsten av blodpropp i denne pasientgruppen, forbedrer disse stoffene sykdomsprognosen betydelig..
Fondaparinux anbefales til bruk ved akutt hjerteinfarkt. Det kan ikke bare brukes til angioplastikk, da risikoen for blodpropp på katetre øker..
Faktor Xa-hemmere i tablettform i kliniske studier.
Kontraindikasjoner - aktiv blødning, alvorlig nyresvikt, intoleranse overfor medikamentkomponenter og infektiøs endokarditt.
Direkte trombinhemmere
1. Virkningsmekanisme: blokkere stedet for katalytisering eller gjenkjenning av substratet i trombinmolekylet. For å forebygge VTE brukes dabigatran, for andre indikasjoner - rekombinante hirudiner (lepirudin, desirudin (ikke registrert i Russland) iv) og syntetiske analoger av hirudin (bivalirudin, argatroban (ikke registrert i RF) iv).
2. Overvåking av antikoagulasjonseffekt: I tilfelle dabigatran, vanligvis ikke nødvendig. I løpet av 2-4 timer etter inntak av dabigatran hos de fleste pasienter, er det en økning i APTT (opptil 50-65 sek.), I tillegg til protrombintid (når den automatisk beregnes, tilsvarer det et INR-nivå på 1,2-1,5); trombintiden øker betydelig (opp til uoppdagelige verdier). Hvis en nødoperasjon er nødvendig, bør APTT bestemmes - verdi> 40 sek. indikerer en vedvarende antikoagulerende effekt, men et normalt resultat utelukker ikke tilstedeværelsen av en lav konsentrasjon av dabigatran. Spesifikke, selv om de er lite tilgjengelige, laboratoriemetoder for å overvåke virkningen av dabigatran er modifisert trombintid i fortynnet plasma og økarintid. Effekten av bivalirudin bør overvåkes av koaguleringstid etter aktivering (ABCS; i ACS) eller APTT.
3. Kontraindikasjoner: det samme som for heparin (unntatt HIT), samt graviditet og amming. Dabigatran er kontraindisert ved nyresvikt med kreatininclearance på 80 år, hos pasienter med nyresvikt (GFR 30-50 ml / min) og hos pasienter som tar amiodaron eller verapamil. Samtidig bruk av dabigatran og andre antikoagulantia (med unntak av UFH i doser som brukes for å opprettholde åpenhet i den sentrale venen eller arteriekateteret), blodplater, trombolytika eller dextran kan øke risikoen for blødning.
4. Prinsipper for kansellering før operasjon: APTT før operasjon, bør være normalt. Overgangsbehandling med heparin anbefales ikke hos pasienter som tar dabigatran. Prinsipper for kansellering av dabigatran før planlagte operasjoner i samsvar med anbefalingene fra EACP → -fanen. 2.34-2. Dabigatran kan brukes på nytt 6-8 timer etter operasjonen assosiert med lav risiko for hemorragiske komplikasjoner, og i tilfelle høy risiko for hemorragiske komplikasjoner - etter 48-72 timer. Hvis det er nødvendig med hastende inngrep, bør du vurdere å bruke idarucizumab (→ nedenfor).
5. Komplikasjoner: blødning, vanligvis gastrointestinal, dyspepsi (i tilfelle dabigatran); økt risiko ved alder> 75 år, kvinner og bruk av betennelsesdempende legemidler). Hos personer med høy risiko for gastrointestinal blødning, bruk dabigatran i en lavere dose. En spesifikk motgift mot dabigatran er idarucizumab. Ved livstruende blødning hos pasienter som tar dabigatran, kan den antikoagulerende effekten reduseres noe med innføring av et konsentrat av protrombinkompleksfaktorer (CPC) i en dose på 25 IE / kg kroppsvekt (administrering kan gjentas to ganger) eller aktivert CPC (aCPC) i en dose på 50–80 IE / kg kroppsvekt (maks. 200 IE / kg / dag). Hvis denne metoden er ineffektiv, kan human rekombinert faktor VIIa vurderes i en dose på 20–90 µg / kg (indikasjon utenfor etiketten). Bivalirudin, agratroban og dabigatran kan fjernes fra blodet ved hemodialyse (ingen antikoagulantia) eller hemoperfusjon.
Taktikk avhengig av intensiteten av blødning → tab. 2.34-3.
Farmakologisk gruppe - Antikoagulantia
Undergruppemedisiner er ekskludert. Muliggjøre
Beskrivelse
Antikoagulantia hemmer generelt utseendet til fibrinfilamenter; de forhindrer dannelse av tromber, hjelper til med å stoppe veksten av allerede dannede blodpropper, forbedrer effekten av endogene fibrinolytiske enzymer på blodpropp.
Antikoagulantia er delt inn i to grupper: a) direkte antikoagulantia - hurtigvirkende (natriumheparin, kalsium nadroparin, natrium enoksaparin, etc.), effektiv in vitro og in vivo; b) indirekte antikoagulantia (vitamin K-antagonister) - langtidsvirkende (warfarin, fenindion, acenokumarol, etc.), virker bare in vivo og etter en latensperiode.
Den antikoagulerende effekten av heparin er assosiert med en direkte effekt på blodkoagulasjonssystemet på grunn av dannelsen av komplekser med mange faktorer for hemokoagulering og manifesteres i hemming av koagulasjonsfasene I, II og III. Heparin i seg selv aktiveres bare i nærvær av antitrombin III.
Indirekte antikoagulantia - derivater av oksykumarin, indandion, hemmer konkurransedyktig vitamin K-reduktase, som hemmer aktiveringen av sistnevnte i kroppen og stopper syntesen av K-vitaminavhengige plasmahemostasefaktorer - II, VII, IX, X.
Direkte antikoagulantia. Liste over medisiner, virkningsmekanisme, klassifisering
Antikoagulantbehandling er behandling rettet mot å forhindre overdreven blodpropp ved å forhindre blodpropp. I henhold til typen eksponering er antikoagulantia delt inn i 2 store grupper.
De adskiller seg i deres virkningsmekanisme - indirekte antikoagulantia undertrykker produksjonen av protrombin i leveren, og direktevirkende medisiner reduserer aktiviteten av trombin i selve blodet. Resten av artikkelen vil gi en liste over de beste metodene for den andre gruppen..
Beskrivelse av gruppen, virkningsmekanisme
Direktevirkende antikoagulantia er medikamenter som har en direkte effekt på blodpropp i vaskulærsengen. Virkningsmekanismen til disse midlene er basert på å blokkere de aktive sentrene som er ansvarlige for blodpropp, noe som fører til tap av koagulasjonsegenskaper..
De aktive ingrediensene i denne gruppen medikamenter er hirudin og heparin. Heparin er et stoff som er isolert fra leveren hos dyr, og hirudin er et antikoagulant som er tilstede i noen typer slangegift og spyttkjertlene i igler..
Den direkte effekten av antikoagulantia i denne gruppen skyldes at de virker direkte på aktiv trombin og forhindrer overgangen av fibrinogen til fibrin. Fibrin, derimot, er et protein med høy molekylvekt som består av fibre som danner blodpropp når blodpropp..
Klassifisering av legemidler og deres egenskaper
Direktevirkende antikoagulantia - medisiner, hvis liste vil bli gitt senere i artikkelen, som inneholder aktive stoffer som bidrar til blodfortynning.
I medisinsk praksis kan disse midlene brukes på forskjellige måter og klassifiseres derfor i henhold til følgende parametere:
lokale hepariner;
intravenøse og subkutane hepariner;
heparinoider;
trombinhemmere - hirudiner.
Lokale hepariner
Lokale hepariner har følgende egenskaper:
decongestants;
betennelsesdempende;
antigranulomatøs;
antikoagulant;
antiexudative (beskytter mot inntrengning av blod i betent vev gjennom veggene i blodkarene).
Disse stoffene inkluderer Heparin salve, som brukes til:
migrerer flebitt;
tromboflebitt av overfladiske vener;
varicose sår;
kronisk venøs sykdom (med åreknuter);
i tilfelle komplikasjoner etter kirurgiske operasjonsmanipulasjoner på venene.
Intravenøse og subkutane hepariner
For intravenøs og subkutan administrasjon er hepariner tilgjengelig som løsninger. Denne applikasjonen er mye mer effektiv, siden den økte blodproppene stoppes raskere. Så, med introduksjonen av løsninger intravenøst, stopper blodpropp nesten umiddelbart. Med intramuskulær injeksjon - etter 15-30 minutter, med subkutan injeksjon - etter 40-60 minutter.
Innføringen av hepariner subkutant og intravenøst praktiseres under akutte forhold:
hjerteinfarkt;
trombose i hjerneårene;
lungeemboli;
dyp venetrombose.
Heparinoider
Heparinoider er strukturelt lik heparin og finnes hovedsakelig i veggene i blodkar og brusk. Disse stoffene er relatert til hepariner i strukturen, men avviker i egenskaper ved deres effekt. Denne medisinen brukes hovedsakelig til behandling av vaskulære patologier som forekommer hos pasienter med diabetes..
I tillegg er de mye brukt hos pasienter for å forhindre trombose under kirurgiske prosedyrer, samt for å forhindre trombose under hemodialyse - ekstrarenal blodrensing.
Trombininhibitorer - hirudiner
Direktevirkende antikoagulantia er medisiner, hvis liste vil bli diskutert senere i artikkelen, som kan tynne blodet, gjøre det mindre tykt. Et spesielt sted blant dem er okkupert av trombinhemmere - hirudiner. Som nevnt tidligere er hirudin et naturlig forekommende stoff (peptid) som finnes i spyttkjertlene i igler.
Det regnes som en kraftig naturlig trombininhibitor (hemmer). I sammenligning med antitrombin er virkningen av hirudin rettet mot å undertrykke bare aktiv trombin, og blokkerer denne komponenten nøyaktig i den spesifikke tyngdekraften i blodsammensetningen, der det er nødvendig å forhindre koagulering.
Det er hirudin som forhindrer dannelse av blodpropp. Det brukes både injiserbart og lokalt i form av en krem..
I noen parametere er hirudin overlegen andre antikoagulantia og trombolytika, siden det ikke forstyrrer den biologiske aktiviteten til andre blodserumproteiner..
Indikasjoner for bruk
Direktevirkende antikoagulantia er medisiner, hvis liste er ganske omfattende, som nå brukes i en rekke vaskulære sykdommer. Samtidig er hovedformålet med å forskrive slike medisiner i forskjellige situasjoner det samme - å forhindre overdreven blodfortykning og å forhindre blodpropp i blodkar og vener..
Foreskrive medisiner fra denne gruppen for behandling og forebygging av følgende tilstander og sykdommer:
trombose i nyreårene, dype og overfladiske vener i underekstremitetene;
Direkte antikoagulantia brukes til trombose
behandling og forebygging av nye tromboemboliske komplikasjoner assosiert med atrieflimmer (flagring);
med hjerteinfarkt, embolisk og trombotisk hjerneslag;
med aterosklerose i hjerneårene, koronararterier;
for behandling og forebygging av utvikling av dannelsen av mikrotrombi og mikrosirkulasjonsforstyrrelser som oppstår fra diurese, glomerulonefritt;
for forebygging av blodpropp under blodoverføring (blodoverføring), hjerteoperasjon, hemodialyse.
Heparin brukes også som et immunsuppressivt og betennelsesdempende middel ved visse autoimmune sykdommer (revmatoid artritt), samt for å redusere konsentrasjonen av kolesterol og lipoproteiner i blodet..
Kontraindikasjoner
Direktevirkende antikoagulantia er medisiner, hvis liste ikke er liten, og som ikke passer for alle. Det er en rekke sykdommer og tilstander der disse blodfortynnende medisinene foreskrives med forsiktighet, eller generelt er kontraindisert..
Så disse legemidlene er ikke forskrevet til pasienter som har:
nyresteinsykdom;
sårdannelse i mage-tarmkanalen;
leversykdom;
aktiv tuberkulose;
intrakraniell blødning;
hemofili (arvelig blødningsforstyrrelse);
kvinnelig livmorblødning;
hemorroide blødninger;
tarmtumorer;
Bruk av direkte antikoagulantia er også forbudt for andre sykdommer der det er nedsatt blodpropp og økt vaskulær permeabilitet. For eksempel med trombocytopeni - når blodplateantallet er lavt i blodet, noe som når som helst kan forårsake indre blødninger.
Bivirkninger
Bruk av antikoagulantia er forbundet med visse risikoer når medikamenter forårsaker en rekke bivirkninger. Den største faren ved bruk av direkte antikoagulantia er høy risiko for blødning. Dette skjer spesielt ofte på bakgrunn av en overdose medikamenter eller eksisterende nyresvikt.
Som et resultat kan følgende utvikle seg:
blødning i mage-tarmkanalen (spesielt med magesårssykdom);
hematuria (tilstedeværelse av blod i urinen);
hemartrose (blødning i leddhulen);
hematom - hvis antikoagulantia injiseres subkutant eller intramuskulært.
Bruk av medisiner som tynner blodet kan forårsake allergiske reaksjoner - elveblest, hevelse i neseslimhinnen, pustevansker.
I tillegg kan legemidler som inneholder heparin provosere utviklingen av immun trombocytopeni, og derfor er det viktig å kontrollere antall blodplater i blodet under behandlingen..
Langvarig bruk av heparin (mer enn 30 dager) kan forårsake osteoporose og beinbrudd, spesielt hos eldre.
Direktevirkende antikoagulantia av den nye generasjonen
Ny generasjon antikoagulantia er utviklet relativt nylig.
Hittil, i klinisk praksis, er heparin presentert i to varianter:
klassisk ikke-fraksjonelt heparin (UFH);
lavmolekylær vekt heparin (LMWH).
Ufraksjonerte heparinpreparater
Standard ikke-fraksjonelt heparin virker indirekte ved å hemme (undertrykke) hovedenzymer som er ansvarlige for blodpropp, noe som fører til antitrombotiske og antikoagulerende effekter. I menneskekroppen kan dette stoffet finnes i muskler, lunger, tarmslimhinne..
For medisinsk bruk reduseres heparin fra kveglunge og tarmslimhinne. Den brukes i produksjonen av medisiner som har en generell effekt (heparin til injeksjon) og lokal (heparinsalve, trombløs, Lioton 1000).
Fra 41 gni. opp til 1760 RUB (avhengig av opprinnelsesland)
Heparinsalve
natriumheparin (
benzyl nikotinat)
Utad,
salven påføres i et tynt lag på det berørte området
0,5-1 g salve per område med en diameter på 30-50 mm
Flebitt, tromboflebitt, elefantiasis, trofiske magesår i benet, betennelse i hemoroider etter fødsel
Fra 72 gni.
Lyoton 1000
Heparin, neroliolje, lavendelolje, etylalkohol.
Gelen påføres på den berørte huden
Ekstruder en stripe med en lengde på 3 til 10 cm
For å redusere hevelse og blåmerker etter stump traumer, med åreknuter, flebitt, periflebitt, etter fjerning av den store saphena venen i låret
Fra 330 til 690 rubler.
Trombless
Natriumheparin, etanol, karbomer, renset vann
Utad påføres gnidningsbevegelser på det berørte området 1-3 ganger om dagen
Fra 210 til 280 rubler.
Heparinpreparater med lav molekylvekt
Det antas at medisiner i denne gruppen er tryggere og mer effektive enn konvensjonelt ikke-fraksjonelt heparin. Legemidler i denne kategorien har en gjennomsnittlig molekylvekt på 500-4000 dalton (atommasseenhet), som er betydelig lavere enn i standard ikke-fraksjonelt heparin.
På grunn av dette er hepariner med lav molekylvekt i stand til indirekte å hemme (begrense) trombinaktivitet. Hepariner med lav molekylvekt oppnås ved kjemisk gjæring av ikke-fraksjonelt heparin oppnådd fra tarmslimhinnen til griser.
Dalteparin (Fragmin)
Fragmin tilhører gruppen direkte antikoagulantia som inneholder heparin med lav molekylvekt - natrium dalteparin. I tillegg til den viktigste aktive ingrediensen inneholder produktet natriumhydroksid og natriumklorid. Fragmin er tilgjengelig i form av løsninger for intravenøs og subkutan administrering. Dette legemidlet administreres ikke intramuskulært..
Indikasjonene for utnevnelse av en lege (og det kan bare anskaffes etter resept) av dette legemidlet er:
forebygging av trombedannelse etter kirurgiske inngrep;
bloddialyse (for å forhindre forstyrrelse av koagulasjonsprosesser);
tilstedeværelsen av blodpropp i dype vener;
venøs tromboembolisme;
forebygging av utvikling av venøs tromboembolisme hos pasienter med kreftsvulster.
Dalteparin bør brukes i samsvar med legens anbefalinger, siden doseringen bestemmes fra sak til sak..
Årsak for forskrivning av stoffet
Dosering
Hemodialyse
Avhenger av sykdommen som prosedyren utføres for
Akutt dyp venetrombose
Legemidlet injiseres subkutant i underlivet med en hastighet på 200 IE per 1 kg kroppsvekt en gang daglig, eller 100 IE per 1 kg kroppsvekt to ganger daglig..
Kirurgiske operasjoner
Avhenger av type operasjon:
generell kirurgi - 2500 IE før intervensjonen og samme dose i ytterligere 5-7 dager etter den;
generell kirurgi, assosiert med ytterligere risiko -5000 IE før operasjon og samme dose i ytterligere 5-7 dager etter.
For ondartede svulster (for behandling og forebygging av venøs tromboembolisme)
1. måned - 200 IE per 1 kg kroppsvekt (men ikke mer enn 18000 IE per dag) en gang daglig.
2-6 måneder - 150 IE per 1 kg kroppsvekt.
Løsningen injiseres subkutant.
Avhengig av opprinnelsesland, varierer prisen på Fragmin fra 1 970 rubler. opptil 4 200 rubler.
Enoxaparin (Clexane, Novoparin, Flenox)
Enoxaparin inneholder den aktive ingrediensen med samme navn - enoxaparinnatrium. Den er også inneholdt i de tre analogene - Novoparin, Flenox og Kleksane.
Indikasjonene for utnevnelsen av disse stoffene er:
forebygging og behandling av dyp venetrombose;
forebygging av utvikling av hyperkoagulerbarhet under hemodialyse;
hjerteinfarkt (nekrose i hjertemuskulaturen som skyldes blokkering av blodkar ved trombe) og angina pectoris;
forebygging av tromboembolisme under operasjonen.
Med unntak av noen spesielle tilfeller injiseres enoksaparin og preparater som inneholder det dypt under huden i bukområdet. Den anbefalte enkeltdosen for administrering er 20 mg eller 40 mg en gang daglig. Legemidlet administreres ikke intramuskulært.
Prisene på medisiner basert på enoxaparinnatrium varierer fra 650 rubler. opptil 4500 rubler.
Nadroparin (Fraxiparin)
Dette direktevirkende antikoagulasjonsmidlet kommer i form av en fargeløs løsning (noen ganger kan skyggen bli lysegul). Maksimal konsentrasjon av det aktive stoffet, kalsium nadroparin, er nådd 3 timer etter administrering av medikamentet og er tilstede i blodet i en biologisk aktiv form i ytterligere 3,5 timer.
I sammensetningen har nadroparin og fraxiparin:
det viktigste stoffet er kalsium nadroparin;
hjelpekomponent - kalsiumhydroksid.
Legemidler er indisert for bruk:
for behandling av tromboembolisme (blokkering av blodkar ved en trombe), ustabil angina pectoris;
med nekrose i hjertemuskelen (hjerteinfarkt);
for å forhindre blodpropp under dialyse;
for å forhindre tromboemboliske komplikasjoner som skyldes:
kirurgiske manipulasjoner;
ortopediske operasjoner;
stor sannsynlighet for å blokkere blodpropp i hjertet og akutt respirasjonssvikt.
Begge midlene fortynnes med vann til injeksjon og injiseres i det subkutane vevet i peritonealområdet. Doseringen bestemmes i hvert enkelt tilfelle av den behandlende legen og avhenger av pasientens vekt (i gjennomsnitt kan dosen variere fra 5000 IE til 15000 IE per dag).
Kostnaden for medisiner i denne gruppen svinger også og avhenger av opprinnelseslandet - i gjennomsnitt 720 rubler. opptil 3200 rubler.
Bemiparin (Cybor)
Bemiparin skiller seg fra andre andre generasjons LMWH medisiner ved at den har den laveste molekylvekten (3600 dalton). Det er det eneste medikamentet i denne gruppen som er godkjent i vest-europeiske land for postoperativ initial profylakse..
Cybor er en analog av Bemiparin, og begge medikamentene har en aktiv ingrediens - natrium bemiparin.
Legemidler foreskrives i følgende tilfeller:
å forhindre utvikling av tromboembolisme etter generelle kirurgiske inngrep;
for å forhindre tilstopping av blodkar med blodpropp under ortopedisk kirurgi;
for å redusere risikoen for blodpropp under hemodialyse.
Dosering av stoffet varierer avhengig av pasientens historie:
Når du utfører generelle kirurgiske operasjoner
2500 IE:
2 timer før operasjonen;
6 timer etter operasjonen;
hver 24. time i 7-10 dager etter intervensjonen.
For ortopedisk kirurgi
3500 IE:
2 timer før operasjonen;
6 timer etter operasjonen;
hver 24. time i 7-10 dager etter intervensjonen.
Med ekstrarenal blodrensing
Gå inn under en hemodialyseøkt:
pasienter med en kroppsvekt som ikke overstiger 60 kg - 2500 IE;
mer enn 60 kg - 3500 IE.
Legemidlene injiseres vekselvis subkutant fra høyre og venstre side i den anterolaterale sonen i magen eller i den posterolaterale lumbale regionen. Prisen for medisiner som inneholder natriumbemparin, varierer fra 2300 rubler. opp til 2800 rubler.
Heparinoider
Direktevirkende antikoagulantia inkluderer ikke bare hepariner, men også heparinoider. Som nevnt tidligere, er disse stoffene, i likhet med hepariner, strukturelt beslektet med dem, men har forskjellige egenskaper i deres effekter. Disse legemidlene blir oftere foreskrevet til pasienter med en historie med diabetes mellitus, siden listen i dette tilfellet kan være begrenset..
Sulodexin (Wessel Douai F)
Sulodexin og Wessel Douai F er analoger og inneholder den samme aktive ingrediensen - sulodexide. Stoffet i seg selv er et ekstrakt fra slimhinnen i tynntarmen hos griser. Den inneholder omtrent 80% heparinoid.
Sulodexin produseres i ampuller for intramuskulær og intravenøs administrering, så vel som i form av kapsler for oral administrering.
Legemidlet er indikert:
med kronisk venøs insuffisiens;
for å forhindre dannelse av blodpropp i dype årer;
med trombofili, antifosfolipidsyndrom;
med akutte forstyrrelser i blodtilførselen til hjerneårene (hjerneslag);
med sirkulatorisk encefalopati provosert av diabetes mellitus, vaskulær demens, aterosklerose.
Fartøy på grunn av F
Vanligvis involverer sulodexinbehandling parenteral (injeksjon) administrering av legemidlet med en ytterligere overgang til å ta kapsler. Noen ganger er bare kapsler foreskrevet. I hvert tilfelle blir ordningen valgt av legen hver for seg. Det vanligste behandlingsregimet er å ta 1-2 kapsler mellom måltidene..
Avhengig av diagnosen foreskrives legemidlet også intramuskulært og intravenøst, mens dosen stilles individuelt:
Trombose etter akutt hjerteinfarkt
I den første behandlingsmåneden administreres legemidlet intramuskulært ved 600 LU sulodexid daglig. Deretter bytter de til å ta kapsler - 1-2 daglig (500-1000 LU / dag).
Akutt iskemisk hjerneslag, rehabilitering etter det
For å sette dryppinfusjonen - 600 LU i 15-20 dager, deretter 1 kapsel 2 ganger om dagen i 30-40 dager.
Dyscirculatorisk encefalopati på bakgrunn av diabetes mellitus, aterosklerose, vaskulær demens
1-2 kapsler 2 ganger daglig i 3-6 måneder eller med infusjon - 600 LE sulodexide per dag i 10-30 dager.
Kronisk venøs sykdom og forebygging av tilbakevendende dyp venetrombose
Oralt - 2-4 kapsler daglig i 2-6 måneder. Med introduksjonen av droppers - 600 LE per dag, kurset - fra 10 til 30 dager.
Kostnaden for preparater som inneholder sulodexin i kapsler er fra 750 rubler. opptil 2500 rubler, i form av infusjonsløsninger - fra 2000 rubler. opptil 2600 rubler.
Pentosan polysulfat
Et annet middel i heparinoidgruppen som påvirker blodpropp er Pentosan Polysulfate. Legemidlet produseres i form av en løsning for injeksjon, så vel som i form av tabletter.
Én tablett inneholder 25 mg natriumpentosan polysulfat, samt hjelpestoffer - sukrose og laktose. 1 ml injeksjonsoppløsning inneholder 100 mg natriumpentosanpolysulfat og også hjelpestoffer.
Den aktive ingrediensen forhindrer utvikling av trombose, hjelper til med å redusere nivået av lipider (fettceller) og kolesterol i blodet. Etter subkutan eller intramuskulær administrasjon når biotilgjengeligheten (prosentandel av penetrasjon i blodet) av det administrerte stoffet i kroppen 100%.
Pentosan polysulfat er vist:
med trombotiske, tromboemboliske og aterosklerotiske sykdommer i akutt og subakutt form;
for å forhindre risikoen for tromboemboliske og trombotiske komplikasjoner.
Før du bruker stoffet, er det nødvendig å analysere protrombinindeksen i blodet for å utelukke hemorragisk diatese (økt tendens til blødning). Videre, i løpet av behandlingen, bør blodproppsindikatorer overvåkes - hver 3-4 dag, ta tester i løpet av de første 3-4 ukene av bruk av stoffet.
Pentosan-injeksjoner injiseres subkutant (i underlivet), så vel som intramuskulært. I begge tilfeller velges dosen individuelt av den behandlende legen, men den mest brukte ordningen er 100 mg av legemidlet 2 ganger daglig intramuskulært i 10 dager.
Prisen på stoffet i kapsler (30 stk.) Er 8600 rubler, i ampuller - fra 6000 rubler. opptil 6300 rubler.
Hirudin forberedelser
Hirudin er den mest studerte komponenten i leech spytt, og blokkerer alle kjente reaksjoner, hvis aktivator er trombin. Rekombinant hirudin ble oppnådd ved genteknologi for fremstilling av medikamenter, som ikke skiller seg vesentlig fra naturlig.
Det er i stand til å frata trombin egenskapene til å øke blodets antikoagulasjonspotensiale og derved beskytte kroppen mot farlige manifestasjoner av trombose og forstyrrelser i blodkoagulasjonssystemet.
Fondaparinux (Arixtra)
Dette produktet er tilgjengelig i form av en løsning for subkutan og intravenøs administrering. Den aktive ingrediensen er fondaparinuxnatrium.
Legemidlet er indikert:
for å forhindre utvikling av venøse tromboemboliske komplikasjoner hos pasienter som har blitt operert (ortopedisk og abdominal);
med blokkering (trombose) av dype vener;
med dannelsen av blodpropp i lungearterien;
med akutt koronarsyndrom.
For subkutan administrering injiseres Fondaparinux vekselvis i venstre og høyre soner på overflaten av den fremre bukveggen. Når det brukes intravenøst, injiseres legemidlet i et kateter med natriumkloridoppløsning. Avhengig av sykdommens spesifikasjoner og pasientens vekt, kan den foreskrevne dosen variere fra 2,5 mg til 10 mg per dag (spesifikke proporsjoner bestemmes av legen).
Kostnaden for dette verktøyet er ganske høy - fra 7200 rubler.
Rivaroxaban (Xarelto)
Xarelto er et oralt (tablett) antikoagulant fra gruppen direktehemmere, produsert av legemiddelfirmaet Bayer. Tablettene er dekket med en brunrød film, har en avrundet konveks form.
Hver tablett inneholder mikronisert rivaroksaban (den viktigste aktive ingrediensen), i tillegg til hjelpekomponenter - cellulose, laktose, magnesiumstearat.
Indikasjonene for utnevnelse av Xarelto-pasienter er:
forebygging av hjerneslag og systemisk tromboembolisme hos pasienter med atriell takyarytmi;
behandling og forebygging av lungeemboli;
behandling av dyp venetrombose;
forebygging av tilbakevendende DVT (dyp venetrombose).
Xarelto tabletter tas oralt:
0,15-0,20 g - umiddelbart på tidspunktet for å spise;
0,10 g - uavhengig av matinntak.
Den spesifikke dosen er satt av den behandlende legen. Prisen på nettbrett starter fra 1500 rubler. og kan nå 10 000 rubler. avhengig av dosering og antall blemmer i pakningen.
Direkte antikoagulantia er medisiner som bremser blodproppprosessen og forhindrer blodpropp. Listen over disse legemidlene inkluderer nye orale antikoagulantia, samt medisiner for parenteral administrering, som ble diskutert ovenfor..
Antikoagulantbehandling er både forebyggende og terapeutisk og kan bare forskrives av en lege etter å ha avklart det komplette kliniske bildet. Bruk av disse legemidlene hjelper i noen tilfeller til å redde pasientenes liv, samt å forhindre gjentakelse av farlige karsykdommer i fremtiden..
Antikoagulerende videoer
Grunnleggende farmakologi av antikoagulantia:
Direkte trombinhemmere
Direktevirkende trombinhemmere. Antitrombinmedisiner er klassifisert som direkte trombinhemmere (DIT) (som virker direkte på trombinmolekylet.
Direkte trombinhemmere virker direkte på aktivt trombin og hemmer derved trombinindusert overføring av fibrinogen til fibrin.
Direkte trombinhemmere (hirudin og bivalirudin) virker på både fritt trombin og trombin assosiert med fibrin.
DIREKTE THROMBIN-INhibitorer (DIREKTE TILTAKSSTOFFMIDLER)
Direkte antikoagulantia er de antitrombotiske medikamentene som har en direkte effekt på aktiviteten av koagulasjonsfaktorer som sirkulerer i blodet, i motsetning til indirekte antikoagulantia, som hemmer syntesen av protrombin og noen andre koagulasjonsfaktorer i leveren. En felles egenskap for nåværende direkte antikoagulantia er deres evne til å hemme den enzymatiske aktiviteten til trombin (eller faktor Pa), som er kjent for å spille en nøkkelrolle i trombedannelse. Derfor, i henhold til hovedmekanismen for antitrombotisk virkning, kan alle direkte antikoagulantia betraktes som trombinhemmere..
Klassifisering av direkte antikoagulantia
Det er to hovedgrupper av direkte antikoagulantia, avhengig av hvordan de hemmer trombinaktivitet. Den første gruppen inkluderer heparin, dets derivater og noen andre glykosaminoglykaner (heparan og dermatan), som bare er i stand til å hemme trombinaktivitet i nærvær av plasmakofaktorer, og spesielt antitrombin III. Dette er de såkalte antitrombin III-avhengige trombininhibitorene, eller med andre ord indirekte trombininhibitorer.
En annen gruppe direkte antikoagulantia er hirudin, dets syntetiske analoger (girugen, hirulog, etc.) og noen oligopeptider (RRASK, argatroban, etc.), som nøytraliserer trombin ved direkte binding til det aktive sentrum. Denne gruppen direkte antikoagulantia kalles antitrombin III uavhengige trombinhemmere, eller direkte (selektive, spesifikke) trombinhemmere..
I følge moderne konsepter er det således to grupper av direktevirkende antikoagulantia, eller trombinhemmere, som er forskjellige i deres virkningsmekanisme:
1) antitrombin III avhengig og 2) antitrombin III uavhengig (tabell 1).
Tabell 1. Klassifisering av direkte antikoagulantia
Når det gjelder kjemisk struktur, er antitrombin III-avhengige trombininhibitorer glykosaminoglykaner, dvs. er innfødte sulfaterte mucopolysakkarider, som er spesielt rikelig i lungene, tarmene og leveren hos dyr. De viktigste glykosaminoglykanene er heparin, heparansulfat, dermatansulfat,
lnlooitiner A og C, kerataner. Antitrombotiske egenskaper besitter bare heparin, heparan og dermatan, som er den eneste glykosaminoglycanamy som inneholder ikke bare glukuronsyre, men også iduronsyre. Verken kondroitiner eller kerataner viser signifikant antikoagulant aktivitet.
Det er blitt fastslått at alvorlighetsgraden av den antitrombotiske aktiviteten til glykosaminoglykaner i stor grad avhenger av tre faktorer: innholdet av iduronsyre slik som heksosamin (glykosamin eller galaktosamin) og molekylvekt. Den mest aktive av glykosaminoglykanene er heparin, hvor mer enn 90% av alle uronsyrerester er representert av iduronsyre kombinert med glukosamin. Glukuronsyre (70-80%) kombinert med glukosamin dominerer i heparan. Den antikoagulerende effekten av heparansulfat, som heparin, avhenger av tilstedeværelsen av antitrombin III i blodplasmaet, men alvorlighetsgraden av denne effekten er mye mindre enn for heparin. Selv om heparan ikke brukes i klinisk praksis, er det nødvendig å vite om dets fysisk-kjemiske egenskaper, siden det er hovedkomponenten i lavmolekylær heparinoid danaparoid, produsert av selskapet "Organon" (Nederland).
I dermatan er den dominerende uronsyren iduronsyre (90-95%), men heksosamin i den (i motsetning til heparin og heparan) er ikke representert av glukosamin, men av galaktosamin. Molekylvekten til dermatansulfat er større enn heparins og er omtrent 25 000 dalton (D). Disse fysisk-kjemiske egenskapene til dermatan forklarer tilsynelatende særegenheter ved mekanismen for dets antitrombotiske virkning. Som et antikoagulasjonsmiddel er dermatan mer enn 70 ganger svakere enn heparin når det sammenlignes når det gjelder effekten på aktivert partiell tromboplastintid (APTT). I motsetning til heparin inaktiverer dermatan imidlertid bare trombin, men ikke faktor Xa, og dens antitrombinaktivitet avhenger av tilstedeværelsen av heparinkofaktor II, og ikke av antitrombin III. I tillegg har dermatan den unike evnen til å hemme dannelsen av trombin, og ikke bare inaktivere den, slik heparin eller heparan gjør. Interessen for studiet av dermatan skyldes hovedsakelig to forhold. For det første har eksperimenter på dyr vist at dermatan er mye mindre sannsynlig enn heparin når den administreres i samme antikoagulasjonsdose, for å forårsake hemorragiske komplikasjoner. For det andre er dermatansulfat en av komponentene i et lovende antitrombotisk medikament, sulodexide, produsert av Alfa Wassermann (Italia).
I litteraturen kalles glykosaminoglykaner med antikoagulerende egenskaper som skiller seg fra heparin - heparansulfat og dermatansulfat - noen ganger heparinoider..
For tiden brukes av de antitrombin III-avhengige trombininhibitorene konvensjonelle (standard, ikke-fraksjonerte) heparin, lavmolekylære (fraksjonerte) hepariner (enoksyparin, fraxiparin, dalteparin, etc.), de lavmolekylære heparinoide danaparoidene, og det kombinerte heparinoide danaparoidet som antitrombotiske medikamenter..
Heparin
Heparin ble oppdaget av den amerikanske medisinstudenten J. McLean i 1916. Det er en glykosaminoglykan som består av flere kjeder av sulfaterte mucopolysakkarider i forskjellige lengder og molekylvekter. Molekylvekten til individuelle fraksjoner av kommersielle heparinpreparater varierer mye - fra 3000 til 40.000 D, i gjennomsnitt ca. 15.000 D.
Heparin produseres hovedsakelig av mastceller (mastceller) plassert i alle kroppens vev:
den høyeste konsentrasjonen finnes i lungene, tarmene og leveren. For klinisk bruk oppnås heparin fra slimhinnen til en gris og lungene til storfe (storfe). Visse forskjeller i den biologiske aktiviteten til svine- og storfeheparinpreparater er etablert. Det kreves mer protaminsulfat for å nøytralisere bovint heparin, sannsynligvis fordi dette stoffet inneholder mer kondroitiner enn heparin fra tarmslimhinnen fra svin. Effekten av svineheparin på faktor Xa-inaktivering er mer uttalt og lengre enn den for bovint heparin. I tillegg ser det ut til at narkotika av svin opprinnelse forårsaker utvikling av trombocytopeni sjeldnere enn narkotika av bovin opprinnelse (ifølge oppsummeringsdata hos henholdsvis 5,8 og 15,6% av pasientene).
Det finnes forskjellige salter av heparin (natrium, kalsium, kalium, magnesium, barium). De mest brukte er natrium- og kalsiumsalter av heparin. Basert på resultatene fra flere studier kan det antas at den kliniske effekten av disse to saltene av heparin er nesten den samme, men ifølge noen data observeres hematomer i området medikamenttilpasning i 3,6% av tilfellene ved bruk av natriumheparinsalt og i 4,5% med innledningen kalsiumsaltet.
På grunn av det faktum at kommersielle preparater av konvensjonelt heparin er forskjellige i opprinnelse, grad av rensing og innhold, vann, bør dosene deres ikke uttrykkes i milligram, men i internasjonale enheter (U).
Mekanismen for antikoagulerende virkning av heparin er godt studert og består i inhibering av aktiviteten til trombin, som katalyserer omdannelsen av fibrinogen til fibrin og noen andre reaksjoner i det hemostatiske systemet. I 1939 K. Brinkhous et al. viste at antitrombinaktiviteten til heparin avhenger av tilstedeværelsen av et plasmaprotein, tidligere kalt "heparinkofaktor", og nå - "antitrombin III". Antitrombin III er et alfa2-globulin med en molekylvekt på 65.000 D, syntetiseres i leveren og er til stede i overskudd i blodplasma. Når heparin binder seg til antitrombin III, oppstår konformasjonsendringer i det sistnevnte molekylet, som gjør det mulig å raskt binde seg til det aktive sentrum av trombin og andre serinproteaser (faktorene IXa, Xa, XIa og CPa koagulasjon, kallikrein og plasmin). Dermed hemmer heparin trombedannelse, og bidrar til inaktivering av trombin av dets fysiologiske hemmer antitrombin III. Det ble således vist at i nærvær av heparin akselereres trombininaktivering av antitrombin III ca. 1000 ganger.
Nylig er en andre heparinavhengig trombininhibitor, forskjellig fra antitrombin III, blitt identifisert som "heparinkofaktor II". Heparin II-kofaktoren er mindre viktig for den antikoagulerende effekten av heparin, siden den nøytraliserer bare trombin ved høye plasma-heparinkonsentrasjoner.
Blant enzymene i blodkoagulasjonssystemet er trombin (dvs. faktor IIa) og faktor Xa de mest følsomme for inaktivering av heparin-antitrombin III-komplekset. Ulike fraksjoner av heparin har forskjellige biologiske aktiviteter. Mens heparinfraksjoner med høy molekylvekt hemmer aktiviteten til både trombin og faktor Xa i samme grad, er dens lavmolekylære fraksjoner (molekylvekt mindre enn 7000 D) i stand til å nøytralisere bare faktor Xa.
I tillegg til inaktivering av trombin og andre serinproteaser, har heparin en hypolipidemisk effekt, hemmer spredning og migrasjon av endotelceller og glatte muskelceller i vaskulærveggen. Den hypolipidemiske effekten av heparin er assosiert med dets evne til å aktivere lipoprotein lipase, et enzym som hydrolyserer triglyserider som er en del av chylomicrons og lipoproteiner med svært lav tetthet. Ved å hemme spredning og migrasjon av glatte muskelceller, kan heparin potensielt redusere utviklingen av aterosklerotiske lesjoner, dvs. ved langvarig bruk, har en antiaterogen effekt.
Effekten av heparin på blodplateaggregering er kontroversiell. På den ene siden, ved å inaktivere trombin, kan det redusere eller forhindre blodplateaggregering. På den annen side er heparin i stand til å forbedre blodplateaggregering forårsaket av andre indusere (foruten trombin), og denne egenskapen avhenger til en viss grad av molekylvekten - evnen til å indusere blodplateaggregering er mindre uttalt i heparinfraksjoner med korte mucopolysakkaridkjeder og lav molekylvekt. Nyere studier har vist at at fraksjonene med høy molekylvekt av heparin har to aktive steder: den ene for binding til antitrombin III, den andre reagerer med blodplatemembranen, mens dens lavmolekylære fraksjoner bare har en bindingsstedaffinitet for antitrombin III.
På 1980-tallet begynte det å vises rapporter om at heparin kunne forbedre sikkerhetssirkulasjonen hos dyr med hjerteinfarkt. Den samme effekten på sikkerhetssirkulasjonen utøves av langvarig hjerteinfarkt, som hos dyr er forårsaket av delvis ligering av kranspulsåren, og hos mennesker kan den reproduseres ved hjelp av gjentatte fysiske øvelser..
Synergismen av virkningen av heparin og hjerteinfarkt på utviklingen av sikkerhetssirkulasjon hos pasienter med koronararteriesykdom med stabil anstrengelsesangina har blitt bevist. Inntil nylig ble imidlertid den anti-iskemiske effekten av langvarig heparinbehandling praktisk talt ikke brukt i behandlingen av stabil anstrengende angina, siden for å oppnå en klinisk effekt måtte vanlig heparin administreres flere ganger om dagen i flere uker..
Og bare med fremkomsten av hepariner med lav molekylvekt, som kan administreres en gang om dagen, ble det mulig å bevise at heparinbehandling og fysiske øvelser har en synergistisk effekt på sikkerhetssirkulasjonen hos mennesker. Den hypolipidemiske effekten av heparin har blitt mulig å bruke i klinisk praksis ved behandling av koronararteriesykdom og andre kliniske former for aterosklerose på grunn av utviklingen av et antitrombotisk medikament i heparinserien, sulodexide, som i motsetning til andre hepariner og heparinoider kan administreres oralt i lang tid.
I mange år ble det antatt at heparin og andre glykosaminoglykaner ikke absorberes i mage-tarmkanalen, siden ingen merkbare endringer i blodkoagulasjonsparametere ble observert hos dyr, selv etter administrering av store doser konvensjonelt heparin gjennom munnen. På 1980-tallet ble det funnet at både heparin og andre glykosaminoglykaner absorberes ganske godt i mage og tarm, med absorpsjon av glykosaminoglykaner tilsynelatende. er en passiv prosess. En annen ting er at i løpet av absorpsjonen av heparin når den kommer i kontakt med slimhinnen i mage-tarmkanalen, er en betydelig del av den inntatte dosen av legemidlet delvis avsvovlet. Som et resultat av delvis avsvovling av heparin i mage-tarmkanalen, reduseres dets antikoagulerende aktivitet. Men viktigst av alt mister desulfatert heparin affinitet for endotelcellemembranene, og det meste forblir i blodet. Heparin som sirkulerer i blodet blir lett fanget opp av leveren, der det blir ødelagt av heparinase, og blir delvis utskilt av nyrene i uendret eller depolymerisert form. Dermed, når vanlig heparin eller lavmolekylær vekt tas inn som et resultat av delvis avsvovling, reduseres dens antitrombotiske aktivitet og eliminering fra kroppen akselereres betydelig. Derfor krevde oral heparinbehandling å lage en spesiell farmasøytisk form for heparin, som ville akselerere absorpsjonen og derved redusere graden av desulfasjon. Slike doseringsformer av heparin for oral administrering på 80-90-tallet ble opprettet i USA, Japan, Tyskland og Italia, men av ukjente årsaker er det bare stoffet sulodexide som har funnet klinisk bruk.
Til tross for fremveksten av forskjellige titrombotiske medikamenter de siste årene, er klinisk anvendelse av konvensjonelt heparin ganske bredt: forebygging og behandling av dyp venetrombose i underekstremiteter, behandling av akutt PE, ustabil angina, akutt MI, perifer trombose, iskemisk (tromboembolisk) hjerneslag og noen andre. sykdommer og tilstander. For profylaktiske formål brukes heparin mye hos ortopediske, kirurgiske, nevrologiske og terapeutiske pasienter med høy risiko for å utvikle dyp venetrombose i underekstremiteter (og dermed lungeemboli), hos pasienter i hemodialyse, så vel som under operasjoner med hjerte-lunge-maskin ( Tabell 7).
For terapeutiske formål brukes heparinbehandling vanligvis i tilfeller der trombolytisk terapi er ineffektiv (for eksempel i ustabil angina) eller ikke er tilgjengelig.
For tiden er det tre måter å foreskrive konvensjonelt heparin: 1) subkutant; 2) intravenøs intermitterende; 3) kontinuerlig intravenøs.
Subkutan administrering av heparin i små til mellomstore doser brukes vanligvis profylaktisk. Små doser heparin (10 000-15 000 U / dag) er foreskrevet for forebygging av dyp venetrombose i underekstremiteter, og derfor tromboemboliske komplikasjoner hos pasienter med en generell kirurgisk profil. Den første dosen heparin (5000 IE) administreres 2 timer før operasjonen, deretter foreskrives 5000 IE hver 8. eller 12. time i en periode på opptil 7 dager, og det er ønskelig å fange de første 2 dagene fra begynnelsen av full gjenoppretting av pasientens motoriske aktivitet. Noen kirurger er begrenset til subkutan injeksjon av 3500 U heparin 3 ganger om dagen. Overvåking av behandling med lave doser heparin er ikke nødvendig med mindre pasienten har hatt hemorragisk diatese..
Tabell 2 Hovedindikasjoner for utnevnelse av heparin i kardiologi
1. Akutt PE (behandling)
2. Ustabil angina pectoris (behandling)
3. Dyp venetrombose i underekstremiteter (forebygging og behandling)
4. Akutt MI (tillegg til trombolytisk behandling, forebygging av tromboemboliske komplikasjoner hos høyrisikopasienter)
5. Koronar angioplastikk (ballong (forebygging av okklusjon de første timene eller dagene)
6. Forbigående brudd på cerebral sirkulasjon (behandling ved ineffektivitet av aspirin og andre medikamenter)
7. Akutt tromboembolisk hjerneslag av kardiogen opprinnelse (for eksempel behandling av pasienter med atrieflimmer eller proteser i hjerteklaffer)
8. Annen arteriell og venøs trombose (behandling og forebygging)
Subkutan administrering av middels doser heparin (10.000-15.000 U hver 12. time eller 7.000-10.000 U hver 8. - 10. dag under kontroll av APTT brukes vanligvis til profylaktiske formål hos ortopediske, gynekologiske eller urologiske pasienter med høy risiko for å utvikle dyp venetrombose i underekstremiteter. Middels doser av heparin er foreskrevet til slike pasienter etter operasjonen, men noen kirurger anbefaler å injisere 5000 enheter av legemidlet subkutant 2 timer før operasjonen..
For å forhindre tromboemboliske komplikasjoner foreskrives gjennomsnittlige doser av heparin i form av et 3 - 10-dagers forløp etter venøs trombose eller i den akutte perioden med MI.
Resultatene av nylig avsluttede studier utelukker ikke den terapeutiske effekten av heparinbehandling i form av subkutane injeksjoner under kontroll av APTT ved ustabil angina pectoris og dyp venetrombose i underekstremiteter. Så D. Hirsch et al., (1996) brukte subkutane injeksjoner av konvensjonelt heparin for innledende behandling av dyp venetrombose i underekstremiteter. Den første dosen med heparin var 500 U / kg per dag i form av 3 injeksjoner (167 KD / kg) med et intervall på 8 timer. Heparininjeksjoner ble gjort etter 6-14 og 22 timer, blodprøvetaking for bestemmelse av APTT var midt i interdoseintervallet, dvs. e. på 2, 10 og 18 timer. For å velge dose heparin, avhengig av verdien av APTT, ble nomogrammet vist i tabell 1 brukt. 3.
Tabell 3. Nomogram for subkutan heparinbehandling
På grunn av mangel på automatiske droppere brukes ofte intermitterende intravenøs administrering av heparin når legemidlet administreres som en bolus hver 4. eller 6. time. Det bør huskes at denne metoden for administrering av heparin forårsaker skarpe svingninger i konsentrasjonen i blodet gjennom hele dagen: Den antikoagulerende effekten av legemidlet er mer uttalt direkte etter hver injeksjon og synker under terapeutisk nivå innen neste injeksjon. Intravenøs intermitterende administrering av heparin utgjør en høyere risiko for blødning sammenlignet med kontinuerlig infusjon, på den ene siden, og tilsynelatende gir den ikke den nødvendige antitrombotiske terapeutiske effekten, på den andre siden. I alle fall, i ustabil angina pectoris, forhindret kontinuerlig infusjon av heparin vellykket utvikling av MI og død, mens intravenøs intermitterende behandling i de fleste studier var ineffektiv..
I følge noen observasjoner er svingninger i konsentrasjonen av heparin i blodet mindre uttalt hvis det er foreskrevet ved 5000 IE hver 4. time enn 10.000 IE hver 6. time. Noen ganger anbefales det å velge en dose heparin for intravenøs intermitterende administrering slik at det umiddelbart før neste injeksjon av APTT økt med 1,5 ganger sammenlignet med normen, men i hverdagspraksis følges slike anbefalinger sjelden.
I følge moderne konsepter er den mest effektive metoden for administrering av heparin for terapeutiske formål således intravenøs kontinuerlig infusjon av legemidlet..
Klinikker
Lave leukocytter i blodet til et barn (syn. Leukopenia) er en lidelse som det er en reduksjon i konsentrasjonen av hvite blodlegemer i den viktigste biologiske væsken i menneskekroppen.
Klinikker
20. april 2019 kl.11: 09 Anna Kryuchkova, portal "Friske mennesker"Hva sier en fullstendig blodtelling? Hva er leukocytter, erytrocytter og blodplater ansvarlige for i kroppen vår?
Klinikker
Siden dette allerede har skjedd og personen er sendt til undersøkelse, hva må du ta med deg til koloskopien?Hva du skal ta med deg til koloskopienKoloskopi er en studie av tykktarmen, som utføres ved hjelp av en spesiell enhet - et koloskop, og lar deg visuelt vurdere tilstanden til tykktarmen langs hele dens lengde i løpet av minutter.
